主诉：​​​心脏病​​

   ​现病史：​​​​现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间失后顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后围绕主诉进行描述，书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。​

　　既往史：​​​平时健康状况：​​良好​，疾病史：​​无​​​。传染病史：​​无​。预防接种史：​​无​​​预防接种药品​。​​​​​

　　手术外伤史：​​手术:​​无​​​，手术名称及时间:　​​。外伤：​​无​​。​，外伤情况及时间：​　​​​​

　　​输血史: ​​无​​​输血过程记录​。

​　　​过敏史：​​无​。​​​过敏药物​

　　​个人史：​​疫水接触史：​​无​​。吸烟史：​​无​。​饮酒史：​​无​​​​​。毒品接触史：​​无​​​毒品名称​。　​​​​

　　​婚育史：​​​婚育史​​​​​

　　月经史:​​​月经史:女性患者应记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况。采用月经式来表示，月经式记录格式为: 行经期(天) 月经周期关次月经时间 (LMP) 或龄初潮年龄并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育史应按下列顺序写明:足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数，并记录计划生育措施。​​​​​

​​​​​　　家族史：​​​(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，如已死亡，应记录死亡原因及死亡时年龄。 疾病史 需治疗 (2)家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 (3)有无家族遗传性疾病，如血友病、白化病等。​

   以上病史情况属实（病史陈述者签字）：　　　　　签名时间：​　年　月　日　时　分​​

​体 格 检 查​

   ​​T：​​​体温​℃   P：​​脉搏​次/分    R ：​​​呼吸​次/分   BP：​​收缩压​/​​​舒张压​​mmHg
　　体重：​​体重​kg　　指脉氧：​​​指脉氧​%  ​​

　　​一般情况：​​发育正常，营养中等，表情自如，查体合作，正力型体型，步态正常，自动体位，神志清楚。​​​​​​​

​　　​​​​皮肤黏膜:​​​色泽正常，其他：​​　​​。

　　​淋巴结:​​浅表淋巴结无肿大，其他：​​。​​

　　头部及其器官:​​​​​眼：​瞳孔等圆等大​​，瞳孔对光反射灵敏。​​耳:​乳突无压痛。​鼻:​　无鼻塞，无异常分泌物​​，鼻翼无扇动，副鼻窦无压痛，​口：​​​唇正常，​​​​舌正常，无龋齿，扁桃体正常，​咽部正常　　​​​​。

　　​​颈部:​​无颈项强直，颈动脉正常，​​无浅静脉怒张，气管正中，​​甲状腺正常​​​。　　​

　　胸部:​​​视诊：​胸廓对称​​，呼吸运动正常，乳房正常​。触诊:​语颤正常。​叩诊：​双肺叩诊正常清音。​听诊：​呼吸音清晰。​　​​​

　　​心脏：​​​视诊：​心尖搏动位置位于第五肋骨间隙左锁骨中线内0.5cm。​​触诊：​心尖搏动正常​​。​叩诊：​心脏相对浊音界正常。​听诊：​无心包摩擦音，心率：​​​心率​次/分，心律整齐​​，无心脏杂音。​​​

   ​腹部:​​​视诊：​腹部平坦对称，无腹壁静脉曲张。​​触诊：​腹软，全腹无压痛​​，无反跳痛​​，未扪及​腹部包块​​，肝脏未触及​​，胆囊未触及，Murphy征阴性​​，脾脏未触及，肾脏未触及。​​叩诊：​移动性浊音阴性​​，​双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常​​，无气过水声​​，无血管杂音。 ​​​

　　脊柱四肢：​​脊柱外形正常​​，棘突无压痛，四肢未见异常，活动无受限，四肢​​各关节未见异常，活动无受限。​​​

　　​神经系统:​​​​​未查​​​四肢肌张力：　​​，​四肢肌力：​​​　,肢体瘫痪：​　​，腹壁反射正常引出​​​，​肱二头肌腱反射：双侧正常引出​​，肱三头肌腱反射：双侧正常引出，​​膝腱反射：双侧膝腿反射正常引出​​，跟腱反射：双侧正常引出​​，Babinski氏征：阴性​​，Haffmann氏征：阴性​​，Oppenhe氏征：阴性​​，Lesegue氏征：阴性​​，Gordon氏征：阴性​​，Kernig氏征：阴性​​，​踝阵挛：阴性​​，髌阵挛：阴性​​　　​​​

　　​肛门直肠：​​未查​​​​肛门指诊检查结果描述​

​　　外生殖器：​​​​未查​​​​​外生殖器检查结果描述​

​专 科 检 查​

  ​​专科情况​

​辅 助 检 查​

  ​​​辅助检查结果​