​住 院 病 案 首 页​

​医疗机构:​​​医疗机构名称​​
​医疗付费方式:​​​医疗付费方式代码​​​（组织机构代码:​​​​组织机构代码​）​
​健康卡号:​​​居民健康卡号​​​病案号:​​病案号​​​第​​住院次数​​​次住院​​住院号:​​住院号​​
​姓名​​​​姓名​​性别​​​​​​性别​​​​​1.男2.女​​出生日期​​​​​​年龄​​​​年龄​​国籍​​​​国籍​
​(年龄不足1周岁的)年龄​​​​月​​(不足一月的)年龄​​​日​​新生儿出生体重​​​​体重​​​克​​​新生儿入院体重​​​​体重​​​克​​
​出生地​​​​​​​省​​​​​​市​​​​​(县/区)　籍贯​​​​​省​​​省​​​​市​​​​市​​​​​​​县​​​​​(县/区) ​民族​​​​民族​
​身份证号​​​​身份证号码​​职业​​​​职业​​​婚姻​​​​​​​婚姻​​10.未婚20.已婚30.丧偶40.离婚90.其他​
​现住址​​​​​省​​省​​​​​​​市​​市​​​​​县​​(县/区)​​​​详细住址​​​电话​​​​电话号码​​邮编​​​​邮编​​
​户口地址​​​​​地址_省​​​​省​​​​地址_市​​​市​​​​地址_县​​​(县/区)​​​​户口地址​​​邮编​​​​邮编​​
​工作单位及地址​​​​单位地址​​单位电话​​​​单位电话​​邮编​​​​​邮编​​
​联系人姓名​​​​姓名​​关系​​​选择​地址​​​​联系人地址​​电话​​​​联系人电话​
​入院途径​​​​入院途径​​1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入名称​​​​医疗机构转入​​9.其他​
​入院时间​​​​​入院科别​​​​入院科别​​病房​​​​入院病房​​转科科别​​​转科科别​
​出院时间​​​​​出院科别​​​​出院科别​​病房​​​​出院病房​​实际住院​​​住院天数​​天​
​门(急)诊诊断​​​​​疾病编码​​​​​入院情况​​​​选择​​1.危2.急3.一般​
​入院诊断​​​​​疾病编码​​​​​主要诊断确诊日期​​​​
​住院期间是否告病危或病重​​​​选择​​​1.是2.否​​抢救次数​​​​抢救次数​​成功次数​​​​成功次数​
​出院诊断​​疾病编码​​入院情况​​出院情况​​出院诊断​​疾病编码​​入院情况​​出院情况​
​主要诊断:​​​​​​​​​​​​​​选​​​​​选​​其他诊断:​​​​​​​​​选​​​​选​
​​​​​​​​​选​​​选​​​​​​​选​​​选​
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​​​​​​选​​​选​​​​​​​选​​​选​
​​​​​​选​​​选​​​​​​​选​​​​选​
​入院病情:​1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无​​​出院情况:​1.治愈,2.好转,3.未愈,4.死亡 ,5.其他​​
​损伤、中毒的外部原因​​损伤中毒的外部原因​​​​​疾病编码​​损伤中毒的外部原因疾病编码​​​​
​病理诊断​​​病理诊断名称​​​​疾病编码​​疾病编码​​​​​病理号​​​病理号​​​TNM分期​​TNM分期​​
​药物过敏​​​选择​​1.无 2.有，过敏药物​​​过敏药物​​​​死亡患者尸检​​选择​​1.是2.否​​
​血型​​​选择​​1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查​​​Rh​​选择​​1.阴 2.阳 3.不详 4.未查​​
​随诊​​选择​​​1.是 2.否​​随诊期限​​期限_周​​周​​期限_月​​月​​​期限_年​​年​​​​​
​科主任​​科主任​​​​​主任(副主任)医师​​科主任​​​​​主诊医师​​主诊医师​​​​​主治医师​​主治医师​​​​​住院医师​​​住院医师​​​
​责任护士​​责任护士​​进修医生​​进修医师​​实习医师​​实习医师​​编码员​​编码员​
​病案质量​选择1.甲2.乙3.丙​质控医师​​质控医师​​质控护士​​质控护士​​质控日期​​
​Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物​选择​​​ 1.是2.否 ​​使用持续时间​​时间小时 ​ 联合用药​​选1.是 2.否
​是否急诊手术​​手术及​操作编码​​​手术及操作日期​手术级别​手术及操作名称​手术及操作医师​切口愈合等级​麻醉方式​麻醉医师
​术者​I助​II助
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​是否实施临床路径管理​​​选择​​​ 1.是2.否​  是否完成临床路径​​​​​选择​ ​1.是2.否​  退出原因​​​路径退出原因​​​​

​是否变异​​​​​选择​ ​1.是2.否​   ​变异原因​​​​变异原因​​

​检查情况​ ​CT​​​​​​选择​ ​PETCT​​​选择​​ 双源CT​​​​选择​ ​​X片​​​​ ​​​​选择​​ ​B超​​​选择​ ​超声心动图​​​​​​选择​ ​MRI​​​​​​选择​ ​同位素检查​​​​选择​​

​输血品种​ ​1.红细胞​​​红细胞​ 单位 ​​2.血小板​​​血小板​​单位​ ​ ​3.血浆​​血浆​ml ​  ​4.全血​​全血​ml

          ​​5.自体血回输​​自体血​​ml 6.血蛋白​​白蛋白​g ​9.其他​​其他​​ ​输血反应​​​输血反应​​​ ​1.有2.无3.未输​

​离院方式​ ​​​选择​ ​​1.医嘱离院 2.医嘱转院 拟接收医疗机构名称​​机构名称​​ 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院​​​ 拟接收医疗机构名称​​​​​机构名称​​​ ​4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他​

​是否有出院31天内再住院计划​​​​​​选择​ ​1.无2.有​,​目的​​​​目的​​​
​颅脑损伤患者昏迷时间：​ ​入院前​​​天数​天​​小时​小时​​分钟​分钟        入院后​​天数​天​​小时​小时​​分钟​分钟
​是否因同一病种再入院：​​​选择​ ​1.是2.否​​​  与上次出院日期间隔天数​​​天数​天​
​住院费用（元）：​总费用​​​​-​ （​自付金额：​​​​自付金额​ ​其他支付：​​​其他支付费用​​）​

​1.综合医疗服务类：​（1）​​​一般医疗服务费​​​​-（2）​一般治疗操作费​​​-​​​​

　　　　　　　　　（3）​护理费​​​​​-​（4）​其他费用​​​-​

​2.诊断类：​（5）​病理诊断费​​​-​（6）​实验室诊查费​​​​-​

　　　　　（7）​影像学诊断费​​​​-​​​  （8）​临床诊断项目费​​​​​​-

​3.治疗类：​（9）​非手术治疗项目费​​​-​（​临床物理治疗费​​​​​​-​​​）

　　　　　（10）​手术治疗费​​​​​​-​​(​麻醉费​​​​-​​​​  ​手术费​​​​-​​​​）

​4.康复类：​（11）​康复费​​​​-​
​5.中医类：​（12）​中医治疗费​​​​-​
​6.西药类：​（13）​西药费​​​-​​​​​　​（​抗菌药物费用​​​​-​​​）
​7.中药类：​（14）​中成药费​​​-​​​​​（15）​中草药费​​​​-​​​

​8.血液和血液制品类：​（16）​血费​​​​​-​（17）​白蛋白类制品费​​​-​​​​​​（18）​球蛋白类制品费​​​-​​​

　　　　　　　　　　（19）​凝血因子类制品费​​​-​​（20）​细胞因子类制品费​​​-​​

​9.耗材类：​（21）​检查用一次性医疗材料费​​​​​-​（22）​治疗用一次性医用材料费​​​​-​​

　　　　　（23）​手术用一次性医疗材料费​​​​​-​

​10.其他类：​（24）​其他费​​​​​​-　

说明:(一)医疗付费方式　1.城镇职工基本医疗保险　2.城镇居民基本医疗保险　3.新型农村
　　　合作医疗 4.贫困救助　5.商业医疗保险　6.全公费　7.全自费　8.其他社会保险　9.其他
     (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写"住院费用"


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