姓名​：​​姓名​​　　　　　　入院日期：​​​​

　　　　　　　　　　　　年龄：​​年龄​　　　　　　死亡时间：​​​　

　　　　　　　　　　　　性别：​​性别​　　　　　　住院天数：​​住院天数​　　

入院情况：​​入院情况​

入院诊断：​​初步诊断_西医诊断名称​

诊疗经过：​​诊疗过程描述​

死亡原因：​​死亡原因​

死亡诊断：​​死亡诊断名称​

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　​​医师签名​