​2025-07-04​

术前小结及术前讨论结论记录

[术前讨论由​​***主任医师​​主持，讨论结论术前小结记录如下：]

简要病情：患者​​宁**​​​，​​男​​​，​70岁​​，因​​主诉​于​​​入院。​​既往史​，​​专科情况​，​​辅助检查项目​。

术前诊断：​​1.胆总管结石伴胆管炎2.胆管扩张3.心房颤动4.脾大5.孤立性肺结节​ ​​

诊断依据：​​腹部相关CTA/CTV(双血管及以上)(2025-05-30 09:33):1.肝总管-胆总管十二指肠后段结石,继发肝内外胆管扩张、胆囊增大,胆管炎、胆囊炎。2.脾脏稍增大。3.上腹部CTA/CTV如上所述,详请结合临床。MR上腹部平扫+MRCP+DWI(2025-06-03 09:53):1.肝总管-胆总管十二指肠后段结石;肝内外胆管扩张,胆管扩张症?胆囊增大,胆囊炎;请结合增强影像学评估。2.脾脏稍增大。​ ​​

手术指征：​​患者胆道结石反复发作,若不行手术治疗,可能引起梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎、胆囊癌变,AOSC等,患者有手术指征,心脑肺肾未见明显异常,无绝对禁忌症。手术时机准确​ ​​

拟行手术名称：​​​腹腔镜下胆总管切开取石+术中胆道镜取石+胆囊切除+T管引流术​​​

拟行麻醉方式​：​​全身麻醉​​

术前准备：​​发言人及意见:1.患者***,***,16岁,因“右上腹痛1天”***2025-05-27 16:57经门诊收入院。2.入院前1天患者因右上腹疼痛***当地医院就诊,行上腹部CT检查示:胆总管扩张,内见强回声光团伴声影,考虑“胆总管结石”可能性大,未治疗。患者自发病以来伴有恶心、厌油、尿色深黄,无明显腹泻。今为进一步明确诊断及治疗,门诊拟以“胆总管结石”收入院。发病以来,患者精神欠佳,睡眠一般,食欲减退,大小便无明显异常,大便颜色偏浅,体重无明显变化。否认发病前有不洁饮食史,否认与肝炎患者密切接触史。既往史:2-3岁时,因“不明原因”导致左侧肢体偏瘫。3.查体:T:36.5°C;P:90次/分;R:20次/分;BP:106/64mmHg。ECOG0分。神清,全身皮肤粘膜轻度黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大;腹平坦,双侧对称,***运动正常,无陈旧性疤痕,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及肠蠕动波;腹肌柔软,右上腹有压痛,未触及肿物及包块,无液波震颤。肝***右锁骨中线肋缘下及剑突下未触及,脾***左肋缘下未触及,墨菲氏征阴性,肝上界***右锁骨中线上第五肋间叩出,肝浊音界正常,肝下界位***右肋缘下,肝脾肾区无叩痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次/分,无血管杂音,无振水音,双下肢无水肿。肛门指诊:肛缘无肿物,肛门括约肌紧张度适中,直肠四壁光滑,未触及肿物,指套退出无染血。4.辅助检查:血细胞分析:C反应蛋白22.18mg/L↑,*白细胞计数4.46x10^9/L,中性粒细胞比率60.70%,*血红蛋白136g/L,*血小板298x10^9/L。艾滋病抗体(抗-HIV 1/2:*人免疫缺陷病毒抗原/抗体检测0.08(阴性)S/CO,*抗梅毒螺旋体抗体0.01(阴性)S/CO。凝血筛查4项:*凝血酶原时间12.30秒,凝血酶原活动度123.00%,凝血酶原国际比值0.90,*部分凝血活酶时间43.40秒↑,*凝血酶时间19.20秒,*纤维蛋白原4.71g/L↑,D-二聚体0.17mg/L。丙肝抗体检测(CLIA法):*丙型肝炎抗体测定0.04(阴性)COI。乙肝两对半定性:*乙肝表面抗原阴性S/CO。血型鉴定(上机):ABO血型A型,RH(D)阳性↑。粪便常规检查:隐血(单抗法)阴性(-)。B型钠尿肽(BNP)测定:B-型尿钠肽11.60pg/ml 。高敏肌钙蛋白T(金山专用):高敏肌钙蛋白T5.9pg/ml。糖类抗原199(CA-199):*甲胎蛋白1.19ng/ml,异常凝血酶原79.40ng/ml↑,*癌胚抗原1.40ng/ml,糖链抗原CA12513.90U/ml,糖链抗原CA19-9<2.00U/ml。总胆汁酸:*白蛋白41.0g/L,总胆红素36.2umol/L↑,直接胆红素27.8umol/L↑,间接胆红素8.4umol/L,*丙氨酸氨基转移酶145U/L↑,*天门冬氨酸氨基转移酶106U/L↑,*γ-谷氨酰转肽酶1417U/L↑,*碱性磷酸酶686U/L↑,总胆汁酸17.1umol/L↑,*肌酸激酶29U/L↓,*钾4.29mmol/L,*钠138.6mmol/L,*钙2.31mmol/L,*尿素3.1mmol/L,肌酐70umol/L,*尿酸294umol/L,*淀粉酶69U/L,脂肪酶36U/L。肺功能检查(2025-05-28 08:27):轻度限制性肺通气功能障碍。(配合欠佳,请结合临床)。常规心电图(2025-05-28 08:53):1.窦性心律不齐2.短PR间期3.左心室高电压。心脏彩超+心功能测定(左心功能测定+组织多普勒)+室壁运动(2025-05-28 11:57):1.房室大小结构及室壁运动未见明显异常;2.左室舒张及整体收缩功能正常。彩超男全腹(2025-05-28 14:57):1.肝外胆管结石伴肝内胆管扩张,请结合其它影像学检查;2.胆囊增大、胆囊壁毛糙、胆囊沉积物;3.脾长径大。CT非腹部平扫+薄层(单部位)(2025-05-28 18:06):1.透明隔间腔形成。2.大枕大池。CT非腹部平扫+薄层(单部位)(2025-05-29 14:56):双肺多发小结节影,建议随诊。腹部相关CTA/CTV(双血管及以上)(2025-05-30 09:33):1.肝总管-胆总管十二指肠后段结石,继发肝内外胆管扩张、胆囊增大,胆管炎、胆囊炎。2.脾脏稍增大。3.上腹部CTA/CTV如上所述,详请结合临床。MR上腹部平扫+MRCP+DWI(2025-06-03 09:53):1.肝总管-胆总管十二指肠后段结石;肝内外胆管扩张,胆管扩张症?胆囊增大,胆囊炎;请结合增强影像学评估。2.脾脏稍增大。 ***主治医师根据病史、体征及相关辅助检查结果,目前诊断:1.胆总管结石伴胆管炎2.胆管扩张3.偏瘫4.窦性心律失常5.脾大6.孤立性肺结节。结合其病史、体征及检查回报,诊断明确。现术前准备已毕,拟行“彩超引导下经皮肝胆管穿刺扩张造瘘+胆道镜探查取石+肝内胆管引流术”。具体术式依据术中所见决定。已将患者目前病情、手术的必要性、风险性告知患者及家属,其表示了解,同意手术,签字为证。​​​

​注意事项：​​可能出现的困难、危险、意外及防范措施:1.麻醉意外,可致心肺骤停;积极准备,术中密切监测生命体征,做好心肺复苏及抢救措施。2.术中大出血,可致失血性休克;术中认真操作,妥善止血。3.术中损伤周围组织、脏器,术前复习解剖,术中认真操作,动作轻柔、准确。4.应激性溃疡,予制酸药预防。术前予以预防性抗感染。5.手术结束后气管插管无法拔除,必要时可送入ICU继续治疗。其它不可预料的危险,详见手术同意书及麻醉同意书。 ​​

手术要点：​​手术要点​

手术计划：​​胆道​​

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　​​医师签名​

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