病例特点:​​1.患者***,***,70岁,因“右上腹痛1天”于2025-05-27 16:57经门诊收入院。2.入院前1天患者因右上腹疼痛于当地***就诊,行上腹部CT检查示:胆总管扩张,内见强回声光团伴声影,考虑“胆总管结石”可能性大,未治疗。患者自发病以来伴有恶心、厌油、尿色深黄,无明显腹泻。今为进一步明确诊断及治疗,门诊拟以“胆总管结石”收入院。发病以来,患者精神欠佳,睡眠一般,食欲减退,大小便无明显异常,大便颜色偏浅,体重无明显变化。否认发病前有不洁饮食史,否认与肝炎患者密切接触史。既往史:高血压2年余，自服“美托洛尔片”，未规律测量血压，目前病情相对平稳。糖尿病4年余，口服二甲双胍规律治疗，未监测血糖。3.查体:T:36.5°C;P:90次/分;R:20次/分;BP:106/64mmHg。ECOG0分。神清,全身皮肤粘膜轻度黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大;腹平坦,双侧对称,呼吸运动正常,无陈旧性疤痕,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及肠蠕动波;腹肌柔软,右上腹有压痛,未触及肿物及包块,无液波震颤。肝于右锁骨中线肋缘下及剑突下未触及,脾于左肋缘下未触及,墨菲氏征阴性,肝上界于右锁骨中线上第五肋间叩出,肝浊音界正常,肝下界位于右肋缘下,肝脾肾区无叩痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次/分,无血管杂音,无振水音,双下肢无水肿。肛门指诊:肛缘无肿物,肛门括约肌紧张度适中,直肠四壁光滑,未触及肿物,指套退出无染血。4.辅助检查:暂缺。5.NRS2002评分:0分。​

1.​​​既往史​

2.体格检查：T​​体温​℃，P​​心率​次/分，R​​呼吸频率_次_min​次/分，​​专科情况​

4、​​ctrl+/ 唤醒AI​

5.手术时间​​手术开始日期时间​-​​手术结束日期时间​

初步诊断​​1.胆总管结石伴胆管炎2.胆管扩张​3.睡眠障碍4.高脂血症5.2型糖尿病6.高血压 3级，极高危​

诊断依据：胆总管结石诊断依据:1.临床表现:患者右上腹疼痛伴皮肤黄染,尿色深黄,偶有寒战及发热,符合胆总管结石的典型症状;2.影像学检查:上腹部超声提示胆总管扩张,内见强回声光团伴声影,CT提示胆总管内结石影,符合胆总管结石的影像学特征;3.实验室检查:肝功能检查提示胆红素(TBIL、DBIL)升高,部分患者可见轻度炎症指标升高;4.病史:患者有高脂饮食史,结合影像学及实验室检查,诊断为胆总管结石可能性大​

1.​​既往史​

2.​​ctrl+/ 唤醒AI​

3.​​​专科情况​

4.​​ctrl+/ 唤醒AI​

鉴别诊断：

​​无需鉴别​​

1. 首次病程记录的鉴别诊断缺少有意义的鉴别诊断内容，需要补充忽略

诊疗计划：

​​1.肝胆外科护理常规,II级护理,低脂饮食;2.完善血、尿、粪三大常规、生化全套、凝血功能、乙肝两对半、肿瘤标志物、血培养、心电图、心脏彩超、上腹部超声、MRCP或上腹部CT平扫+增强等检查;3.予以头孢他啶抗感染治疗,解痉止痛及护肝治疗;4.将患者目前诊断及治疗方案充分告知患者家属,其表知情。***副主任医师看过病人,指导上述诊疗。​​

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