主诉：​​​右上腹痛伴皮肤黄染1天​​​

   ​现病史：​​​入院前1天患者因右上腹疼痛伴皮肤黄染于当地医院就诊,行上腹部CT检查示:胆总管扩张,内见强回声光团伴声影,考虑“胆总管结石”可能性大,未治疗。患者自发病以来伴有恶心、厌油、尿色深黄。今为进一步明确诊断及治疗,门诊拟以“胆总管结石”收入院。发病以来,患者精神欠佳,睡眠欠佳，食欲减退,大小便无明显异常,大便颜色偏浅,体重无明显变化。否认发病前有不洁饮食史,否认与肝炎患者密切接触史。​

　　既往史：​​​高血压20年余，平素服用“硝苯地平控释片 30 mg qd”，未规律测量血压，目前病情相对平稳。2型糖尿病史4年余，口服二甲双胍规律治疗，未监测血糖。否认病毒性肝炎、肺结核病史,否认高血脂病史,否认脑血管疾病、心脏病史,否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术史,过敏史:否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。平时健康状况：​​良好​，疾病史：​​无​​​。传染病史：​​无​。预防接种史：​​无​​​预防接种药品​。​​​​​

　　手术外伤史：​​手术:​​无​​​，手术名称及时间:　​​。外伤：​​无​​。​，外伤情况及时间：​　​​​​

　　​输血史: ​​无​​​输血过程记录​。

​　　​过敏史：​​无​。​​​过敏药物​

　　​个人史：​​出生于***省,久居于***,生活起居尚规律,无化学物质、放射物质、有毒物质接触史,无冶游、吸毒史,无吸烟、饮酒史。疫水接触史：​​无​​。吸烟史：​​有：​。​饮酒史：​​无​​​​​。毒品接触史：​​无​​​毒品名称​​。　​​​​

　　​婚育史：​​未婚​​​​​​

　　月经史:​​性别​​​​​

​​​​​　　家族史：​​父母健在,无家族及遗传病史。​

   以上病史情况属实（病史陈述者签字）：　　　　　签名时间：​　年　月　日　时　分​​

​体 格 检 查​

   ​​T：​​36.5​​℃   P：​​90​​次/分    R ：​​20​​次/分   BP：​​106​​/​​64​​​mmHg
　　体重：​​体重​kg　　指脉氧：​​​指脉氧​%  ​​

　　​一般情况：​​神志清醒,发育正力型,营养良好,正常面容,安静表情,步行入院,对答切题,查体合作。​​​​​​

​　　​​​​皮肤黏膜:​​​全身皮肤粘膜色泽轻度黄染,有黄染;未见皮疹、出血点,未见脱屑、紫癜,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。​​​。

　　​淋巴结:​​全身浅表淋巴结未触及。​​。​​

　　头部及其器官:​​​头颅无畸形,未及包块,无触痛。五官端正,双侧眼睑正常,无下垂,睑结膜未充血,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形,外耳道通畅无分泌物,乳突区无压痛,双侧听力粗测正常;鼻外形无异常,无鼻翼扇动,鼻腔通畅,未见异常分泌物,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛;口唇红润,口腔粘膜无破溃,牙齿排列整齐,齿龈无肿胀、溢脓,双侧腮腺开口处无脓性分泌物,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。​​。

　　​​颈部:​​颈运动正常,无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉无异常博动,气管居中,双侧甲状腺无肿大。​​​​。　　​

　　胸部:​​胸廓正常,胸骨、胸壁无压痛,双侧乳房发育正常,乳头无溢液,未触及包块,双肺呼吸运动对称,触诊语颤两侧对称,未及胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺上界正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5cm,触诊心尖搏动未及异常,心界无扩大,心率90次/分,心律不齐,心音正常,A2>P2,各心瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音,脉率90次/分,脉搏短绌,无水冲脉、奇脉,周围毛细血管搏动征阴性。​​​

　　​心脏：​​​心肺腹查体无异常​​心率​​​

   ​腹部:​​腹部查体见专科情况。外生殖器无异常。​子宫及附件无触痛。​​​

　　脊柱四肢：​​脊柱:脊柱生理弯曲存在,活动自如,无叩击痛;四肢无畸形,关节无红肿、畸形,活动无受限,双下肢无浮肿。左侧肌力、肌张力偏弱,双侧膝腱、跟腱反射正常,kernig征阴性,双侧Babinski征未引出​​

　　​神经系统:​​​​​未查​​​四肢肌张力：　​​，​四肢肌力：​​​　,肢体瘫痪：​　​，腹壁反射正常引出​​​，​肱二头肌腱反射：双侧正常引出​​，肱三头肌腱反射：双侧正常引出，​​膝腱反射：双侧膝腿反射正常引出​​，跟腱反射：双侧正常引出​​，Babinski氏征：阴性​​，Haffmann氏征：阴性​​，Oppenhe氏征：阴性​​，Lesegue氏征：阴性​​，Gordon氏征：阴性​​，Kernig氏征：阴性​​，​踝阵挛：阴性​​，髌阵挛：阴性​​　　​​​

　　​肛门直肠：​​未查​​​​肛门指诊检查结果描述​

​　　外生殖器：​​​​正常​​​​​外生殖器检查结果描述​

​专 科 检 查​

  ​​神清,全身皮肤粘膜轻度黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大;腹平坦,双侧对称,呼吸运动正常,无陈旧性疤痕,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及肠蠕动波;腹肌柔软,右上腹有压痛,未触及肿物及包块,无液波震颤。肝于右锁骨中线肋缘下及剑突下未触及,脾于左肋缘下未触及,墨菲氏征阴性,肝上界于右锁骨中线上第五肋间叩出,肝浊音界正常,肝下界位于右肋缘下,肝脾肾区无叩痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次/分,无血管杂音,无振水音,双下肢无水肿。肛门指诊:肛缘无肿物,肛门括约肌紧张度适中,直肠四壁光滑,未触及肿物,指套退出无染血。​​

​辅 助 检 查​

  ​​血脂检查结果：总胆固醇(TC) 6.5 mmol/L, 甘油三酯(TG) 2.8 mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 0.9 mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.5 mmol/L。​​