XX省第XX人民医院
入院记录
姓名：斐**	科室：市级家庭病房	床位号：001	住院号：S2W30YS290548

姓名：斐**	性别：男	年龄：33岁
民族：民族	婚姻：婚姻状况	职业：职业类别代码

现住址：地址_省地址_市地址_县地址_乡
出生地：出生地_省出生地_市出生地_县
入院时间：2025-07-17 17:48:00
病历陈述者：

主诉：胸闷憋气1月余

现病史：患者因2025-06-05 因胸闷憋气至我院行胸部CT示:支气管炎;左肺下叶肿瘤并左侧肺门及纵膈肿大淋巴结;肺内结节灶,左肺下叶结节灶较大。2025-06-08行气管镜示:左上叶支气管开口新生物几乎完全阻塞上叶管口。免疫组化:CK7(+),TTF-1(+),Napsin A(+),Ki-67(40%+),P40(-),c-MET(SP44)(3+,70%)。未行抗肿瘤治疗。患者为进一步诊治来我院治疗,门诊以“肺癌”收入我科,神志清,精神可,饮食睡眠欠佳,大小便正常,体重近期变化不明显。

　　既往史：平时健康状况：良好，疾病史：无。传染病史：无。预防接种史：无预防接种药品。

　　手术外伤史：手术:无，手术名称及时间:　。外伤：无。，外伤情况及时间：　

　　输血史: 无输血过程记录。

　　过敏史：无。过敏药物

　　个人史：有吸烟史，吸烟30 年，现已戒。疫水接触史：无。吸烟史：有：。饮酒史：无。毒品接触史：无毒品名称。　

　　婚育史：已婚，24 岁结婚，配偶建在。否认未近亲结婚。育1子1女，子女建在

　　月经史:月经史:女性患者应记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况。采用月经式来表示，月经式记录格式为: 行经期(天) 月经周期关次月经时间 (LMP) 或龄初潮年龄并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育史应按下列顺序写明:足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数，并记录计划生育措施。

　　家族史：无家族性遗传病史

以上病史情况属实（病史陈述者签字）：　　　　　签名时间：　年　月　日　时　分

中医“四诊”观察结果

体格检查

T：36.6℃ P：56次/分 R ：18次/分 BP：125/70mmHg
　　体重：体重kg　　指脉氧：指脉氧%

　　一般情况：可

　　皮肤黏膜:无黄染　。

　　淋巴结:未触及肿大。

　　头部及其器官:（-）。

　　颈部:（-）。　　

　　胸部:心肺听诊未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力正常，病理反射未引出。

　　心脏：心率

腹部:腹部检查结果

　　脊柱四肢：脊柱检查结果

　　神经系统:未查

　　肛门直肠：未查肛门指诊检查结果描述

　　外生殖器：未查外生殖器检查结果描述

专科检查

专科情况

辅助检查

2025-06-05 胸部CT示:支气管炎;左肺下叶肿瘤并左侧肺门及纵膈肿大淋巴结;肺内结节灶,左肺下叶结节灶较大。2025-06-08行气管镜示:左上叶支气管开口新生物几乎完全阻塞上叶管口；免疫组化:CK7(+),TTF-1(+),Napsin A(+),Ki-67(40%+),P40(-),c-MET(SP44)(3+,70%)

	初步诊断：肺癌医师签名：医师签名记录时间：
	补充诊断：补充诊断医师签名：医师签名记录时间：
	修正诊断：修正诊断医师签名：医师签名记录时间：
	诊断选择诊断：出院西医诊断_名称医师签名：医师签名记录时间：

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	初步诊断：肺癌医师签名：医师签名记录时间：
	补充诊断：补充诊断医师签名：医师签名记录时间：
	修正诊断：修正诊断医师签名：医师签名记录时间：
	诊断选择诊断：出院西医诊断_名称医师签名：医师签名记录时间：