| XX省第XX人民医院 | |||
| 入院记录 | |||
| 姓名：赵** | 科室：呼吸科 | 床位号：002 | 住院号：S2VTOMT739144 |
| 姓名：赵** | 性别：男 | 年龄：85岁 |
| 民族：民族 | 婚姻：婚姻状况 | 职业：职业类别代码 |
| 现住址：地址_省地址_市地址_县地址_乡 | |
| 出生地：出生地_省出生地_市出生地_县 | |
| 入院时间：2025-07-11 16:23:00 | |
| 病历陈述者： | |
主诉：咳嗽咳痰3周，加重伴伴咳血3天。
现病史：患者3周前无明显诱因出现咳嗽，伴有咳痰，近3日出现咳血，伴低热，无胸痛。轮椅推入病房，睡眠可。
既往史：2型糖尿病病史25年，高血压病史25年，冠心病病史15年。脑出血病史1年，左侧肢体偏瘫，卧床。平时健康状况：良好，疾病史：无。传染病史：无。预防接种史：无。
手术外伤史：手术:无。外伤：无。
输血史: 无。
过敏史：无。
个人史：无特殊个人史。疫水接触史：无。吸烟史：无。饮酒史：无。毒品接触史：无。
婚育史：已婚，配偶健康状况良好，子女健康。
月经史:
家族史：无特殊家族史。
以上病史情况属实（病史陈述者签字）： 签名时间： 年 月 日 时 分
| 中医“四诊”观察结果 |
体 格 检 查
T：体温℃ P：脉搏次/分 R ：呼吸次/分 BP：收缩压/舒张压mmHg
体重：体重kg 指脉氧：指脉氧%
一般情况：神志清醒,发育正力型,营养良好,正常面容,安静表情,步行入院,对答切题,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤粘膜色泽轻度黄染,有黄染;未见皮疹、出血点,未见脱屑、紫癜,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。。
头部及其器官:头颅无畸形,未及包块,无触痛。五官端正,双侧眼睑正常,无下垂,睑结膜未充血,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形,外耳道通畅无分泌物,乳突区无压痛,双侧听力粗测正常;鼻外形无异常,无鼻翼扇动,鼻腔通畅,未见异常分泌物,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛;口唇红润,口腔粘膜无破溃,牙齿排列整齐,齿龈无肿胀、溢脓,双侧腮腺开口处无脓性分泌物,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。。
颈部:颈运动正常,无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉无异常博动,气管居中,双侧甲状腺无肿大。。
胸部:视诊：胸廓对称，呼吸运动正常，乳房正常。触诊:语颤正常。叩诊：双肺叩诊正常清音。听诊：呼吸音清晰。
心脏：视诊：心尖搏动位置位于第五肋骨间隙左锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常。叩诊：心脏相对浊音界正常。听诊：无心包摩擦音，心率：心率次/分，心律整齐，无心脏杂音。
腹部:视诊：腹部平坦对称，无腹壁静脉曲张。触诊：腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，脾脏未触及，肾脏未触及。叩诊：移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
脊柱四肢：脊柱外形正常，棘突无压痛，四肢未见异常，活动无受限，四肢各关节未见异常，活动无受限。
神经系统:未查
肛门直肠：未查
外生殖器：未查
专 科 检 查
专科情况
辅 助 检 查
Padua评分：4分 高危。出血风险评估：高危。，糖尿病足危险程度评估表（Gavin's法）： 3分 低度风险。
初步诊断：1. 2型糖尿病2. 高血压3. 冠心病4. 脑出血5.咳嗽咳痰伴咳血（待查），睡眠障碍 医师签名：医师签名 记录时间： | |
补充诊断：补充诊断 医师签名：医师签名 记录时间： | |
修正诊断：修正诊断 医师签名：医师签名 记录时间： | |
诊断选择诊断：出院西医诊断_名称 医师签名：医师签名 记录时间： |
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