​2025-07-15　　　　　　　　　　　　　　　　​​上级医师签名​查房记录

​​主治医师查房记录 今查房,患者诉心慌，腹部间断疼痛。一般情况可,大小便正常。查体:体温:36.4​ ℃，脉搏:102​ 次/分​，呼吸:18​ 次/分​，血压:150/90​ mmHg。神清,皮肤巩膜轻度黄染,心肺听诊无异常。腹平软,右上腹有压痛、无反跳痛,肝脾肋缘下未触及,移动性浊音阴性,墨菲氏征阴性。双下肢无浮肿。辅助检查:血细胞分析:C反应蛋白22.18mg/L↑,*白细胞计数4.46x10^9/L,中性粒细胞比率60.70%,*血红蛋白136g/L,*血小板298x10^9/L。艾滋病抗体(抗-HIV 1/2:*人免疫缺陷病毒抗原/抗体检测0.08(阴性)S/CO,*抗梅毒螺旋体抗体0.01(阴性)S/CO。凝血筛查4项:*凝血酶原时间12.30秒,凝血酶原活动度123.00%,凝血酶原国际比值0.90,*部分凝血活酶时间43.40秒↑,*凝血酶时间19.20秒,*纤维蛋白原4.71g/L↑,D-二聚体0.17mg/L。丙肝抗体检测(CLIA法):*丙型肝炎抗体测定0.04(阴性)COI。乙肝两对半定性:*乙肝表面抗原阴性S/CO。血型鉴定(上机):ABO血型A型,RH(D)阳性↑。粪便常规检查:隐血(单抗法)阴性(-)。B型钠尿肽(BNP)测定:B-型尿钠肽11.60pg/ml 。高敏肌钙蛋白T(金山专用):高敏肌钙蛋白T5.9pg/ml。糖类抗原199(CA-199):*甲胎蛋白1.19ng/ml,异常凝血酶原79.40ng/ml↑,*癌胚抗原1.40ng/ml,糖链抗原CA12513.90U/ml,糖链抗原CA19-9<2.00U/ml。总胆汁酸:*白蛋白41.0g/L,总胆红素36.2umol/L↑,直接胆红素27.8umol/L↑,间接胆红素8.4umol/L,*丙氨酸氨基转移酶145U/L↑,*天门冬氨酸氨基转移酶106U/L↑,*γ-谷氨酰转肽酶1417U/L↑,*碱性磷酸酶686U/L↑,总胆汁酸17.1umol/L↑,*肌酸激酶29U/L↓,*钾4.29mmol/L,*钠138.6mmol/L,*钙2.31mmol/L,*尿素3.1mmol/L,肌酐70umol/L,*尿酸294umol/L,*淀粉酶69U/L,脂肪酶36U/L。肺功能检查(2025-05-28 08:27):轻度限制性肺通气功能障碍。(配合欠佳,请结合临床)。常规心电图(2025-05-28 08:53):心房颤动伴快速心室率（HR 128 次/分）。心脏彩超：左房扩大（LA 45 mm），LVEF 58%，未见瓣膜病变。彩超男全腹(2025-05-28 14:57):1.肝外胆管结石伴肝内胆管扩张,请结合其它影像学检查;2.胆囊增大、胆囊壁毛糙、胆囊沉积物;3.脾长径大。CT非腹部平扫+薄层(单部位)(2025-05-28 18:06):1.透明隔间腔形成。2.大枕大池。查房后示:患者一般情况可,目前诊断:1.胆总管结石伴胆管炎2.胆管扩张3.心房颤动4.脾大。诊断依据:1.临床表现:患者右上腹疼痛伴皮肤黄染,尿色深黄,符合胆总管结石的典型症状;2.影像学检查:上腹部超声提示胆总管扩张,内见强回声光团伴声影,CT提示胆总管内结石影,符合胆总管结石的影像学特征;3.实验室检查:肝功能检查提示胆红素升高,部分患者可见轻度炎症指标升高;4.病史:患者有高脂饮食史,结合影像学及实验室检查,诊断为胆总管结石可能性大。追问病史，既往无心律失常病史，此次入院后初发房颤，无血流动力学障碍，为缓解症状，予胺碘酮 150 mg 静推10min，后心率降至 92 次/分。后加用华法林钠抗凝，降低血栓栓塞风险。其余治疗上继续予以制酸保胃、解痉、头孢他啶抗感染、营养支持等治疗,病情续观​​​​诊疗计划​

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　​​医师签名​

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